Էնդոմետրիոզը միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ. oncology.am

Էնդոմետրիոզը տարածված հիվանդություն է, հանդիպում է կանանց 10-25 %-ի մոտ [1, 2]: Էնդոմետրիոզը ձևաբանորեն և ֆունկցիոնալ առումով նորմալ էնդոմետրիումի նման հյուսվածքի աճն է՝ ուղեկցվելով տեղային էաստրոգենների բարձր առաջացմամբ: Ուղեկցող բորբոքային պրոցեսը, իմունաբանական կարգավորումների խանգարումները, ապոպտոզի ընկճումը, անոթագոյացման ակտիվացումը այն ախտածագումնաբանական գործոններն են, որոնք նպաստում են էնդոմետրիումային իմպլանտների կենսունակությանն ու աճին [2–4] : Վերջին տարիներին արտասեռական էնդոմետրիոզը ողջ աշխարհի օնկոլոգների ուշադրությունն է գրավում, քանի որ էնդոմետրիումային իմպլանտները, տեղակայվելով ուղիղ աղու և խթաղու, միզածորանի և միզապարկի պատի մեջ, խթանում են այս օրգանների քաղցկեղային բջիջներին [4–6]: Միզապարկի էնդոմետրիոզը հարաբերականորեն հազվադեպ է հանդիպում և բավարար ուսումնասիրված չէ օնկոուրոլոգների և ուրոլոգների կողմից: Ըստ  R. L. Fein և B. F. Horton [7] տվյալների՝ միզապարկի էնդոմետրիոզի առաջին դեպքը նկարագրել է  Judd-ը 1921թվականին:  1960 ական թվականներին համաշխարհային գրականության մեջ նկարագրվել է ընդամենը 77 դեպք [8]:

XX դարի վերջում գերակշռել են եզակի կազուիստական դեպքերի նկարագրությունները [9–16]: 2015 թվականին համաշխարհային գրականության մեջ մենք գտանք միզապարկի էնդոմետրիոզի 384 հավաստի դեպքի նկարագրություն: Որոշ հեղինակներ [17–24], ենթադրելով, որ հիվանդության ոչ բոլոր դեպքերն են տպագրվում, համարում են, որ էնդոմետրիոզով միզապարկի ախտահարման հաճախությունը զգալիորեն բարձր է և կազմում է էնդոմետրիոզի բոլոր տեղակայումների 1–12 %-ը: Այսպիսով, J. Fianu և համահեղինակները նկարագրել են միզապարկի էնդոմետրիոզի 17 դեպք, որոնք զարգացել են հղիության արհեստական ընդհատումից հետո [25]: Վ.Պ. Բասկակովը և համահեղինակները բուժել են այս հիվանդությամբ 18 հիվանդ, որոնցից 9-ի մոտ էնդոմետրիոզը եղել է բնածին [26]: Ա.Մ. Խաչատրյանը և համահեղինակները ախտորոշել են միզապարկի էնդոմետրիոզի 17 դեպք և միզապարկի և միզածորանի էնդոմետրիոզի համակցման 5 դեպք [5]: Միզային համակարգի էնդոմետրիոզով հիվանդացության դեպքերի ընդհանուր թվի 84 %-ը ախտահարում է միզապարկը, հազվադեպ  (10 %) ՝ միզածորանները, մնացած դեպքերը բաժին են հասնում երիկամներին և միզուկին [27]: Հիմնականում հիվանդանում են  25-ից 50 տարեկան կանայք [5, 26]: Սակայն  1971 թվականին առաջին անգամ միզապարկի էնդոմետրիոզի դեպք նկարագրվել է տղամարդու մոտ [28]: Շագանակագեղձի քաղցկեղով 80 տարեկան հիվանդի մոտ, ով շագանակագեղձի հեռացումից հետո 11 տարվա ընթացքում ստացել է էստրոգենային բուժում, հեռացվել է միզապարկի ուռուցքը, որը հյուսվածաբանորեն ախտորոշվել է էնդոմետրիոզ: Միզապարկի էնդոմետրիոզն իրենից ներկայացնում է միզապարկի պատի հյուսվածքի հետերոտոպիկ աճ, որն իր ձևաբանական և ֆունկցիոնալ հատկություններով նման է էնդոմետրիումին[29–30]: Այս պրոցեսն ունի զարգացման 2 ուղի [6, 26, 31]: Համաձայն դիզօնտոգենետիկ տեսության՝ էնդոմետրիումային հյուսվածքը միզապարկի մեջ զարգանում է անոմալ տեղակայված սաղմնային բջիջներից   (մասնավորապես, մյուլերի խողովակներից), որոնցից էմբրիոգենեզի ընթացքում պետք է ձևավորվի էնդոմետրիումը:

Համաձայն տրանսլոկացիոն տեսության՝ հնարավոր է էնդոմետրիումի մասնիկների տեղափոխումը արգանդի խոռոչից փողերով՝ դաշտանային արյան միջոցով և իմպլանտացիան միզապարկի արտաքին՝ որովայնամզային շերտով պատված պատին  [6, 26, 31]: Երբեմն ադենոմիոզի ժամանակ արգանդի առաջային պատի էնդոմետրիումային ուռուցքը անմիջապես ներաճում է միզապարկի հետին պատի մեջ [7]: Հաճախ էնդոմետրիումի տրանսլոկացիա տեղի է ունենում արգանդի վիրահատական միջամտությունների ժամանակ (հղիության արհեստական ընդհատումներ, ախտորոշիչ նպատակով արգանդի քերուկի վերցնում, ծննդաբերությունից հետո արգանդի ձեռքով զննում, կեսարյան հատում): Էնդոմետրիումի վիրահատական վնասումը կարող է արգանդի լորձաթաղանթի մասնիկների արյան և ավշի հոսքի մեջ ընկնելու պատճառ հանդիսանալ և նպաստի լիմֆոգեն կամ հեմատոգեն ճանապարհով դրանց այլ օրգաններ տարածմանը, այդ թվում՝ միզապարկ [6, 26, 31]: Ձվարանների ֆունկցիայի ազդեցությամբ միզապարկի էնդոմետրիոզի օջախում տեղի են ունենում ցիկլիկ փոխակերպումներ, որոնք բնորոշ են արգանդի լորձաթաղանթում տեղի ունեցող փոփոխություններին [27, 29]: Միզապարկի էնդոմետրիոզը հիմնականում մակրոսկոպիկ ունի հանգույցի ձև [6, 21, 29]: Հանգույցի կազմությունը պինդ է, ինչը պայմանավորված է էնդոմետրիումային հյուսվածքների շուրջ ինֆիլտրատիվ-սպիական փոփոխություններով, որոնք առաջանում են հյուսվածքների մեջ դաշտանանման արյունային արտադրությունների, էնդոմետրիոզի օջախների կողմից արտազատվող պրոտեոլիտիկ և լիպոլիտիկ ֆերմենտների ներթափանցման հետևանքով [26, 29]:

Սեփական դիտարկումների նկարագրությունը

Պերմի պետական բժշկական համալսարանի Ուրոլոգիայի և օնկոուրոլոգիայի կլինիկայում 1986 թվականից մինչև 2015 թվականը մենք դիտարկել ենք միզապարկի էնդոմետրիոզով 3 հիվանդ, որը կազմում է իգական սեռի հիվանդների (42 280)  ընդհանուր թվի 0,007 %-ը: Միզապարկի էնդմետրիոզով և քաղցկեղով հիվանդացության հարաբերակցությունը կանանց մոտ կազմում է  1:84: Հիվանդ Ա. 35 տարեկան, 3 տարվա ընթացքում նշել է դիսպարեունիա, դիսմենորեա և դաշտանից առաջ և դաշտանի ընթացքում բութ ցավեր վերցայլքային շրջանում: Նշում է հղիություններ 19-24 տարեկան հասակում (1 ծննդաբերություն, 2 հղիության արհեստական ընդհատում ), 25 տարեկանից չի հղիացել՝ կանոնավոր սեռական կյանքի պայմաններում: Բազմաթիվ մեզի ընդհանուր քննություններից ընդամենը մեկ անգամ հայտնաբերվել է մինչև 8 էրիթրոցիտ տեսադաշտում: Լեյկոցիտուրիան բացակայում էր: Միջդաշտանային շրջանում իրականացված ցիստոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերվել է միզապարկի հետին պատի աննշան գերարյունություն: Մագնիսառեզոնանսային շերտագրության ժամանակ միզապարկի պատում հայտնաբերվել է   2,5×2,0 սմ հանգույց, ախտորոշվել է միզապարկի քաղցկեղ: 2010 թ. սեպտեմբերին հոսպիտալացման ժամանակ կատարված բիմանուալ պալպացիայի և հեշտոցային հետազոտման ժամանակ միզապարկի կողմից աննշան ցավոտություն է նշվել: Մեզի ընդհանուր քննությունը եղել է նորմայի մեջ: Ցիստոսկոպիայի ժամանակ միզածորանային ծալքից 3 սմ վեր՝ ժամը 6-ի ուղղությամբ, հայտնաբերվել է ոչ թարթչային հանգույց՝ ծածկված գերարյունային լորձաթաղանթով:

Նախավիրահատական ախտորոշումը՝ «Միզապարկի քաղցկեղ T2N0M0»: Վիրահատության ժամանակ հայտնաբերվել է 2,5 սմ տրամագծով պինդ հանգույց, որը կասկած չի հարուցել միզապարկի ինֆիլտրացվող քաղցկեղի առկայության մեջ:  Հանգույցը զգալիորեն թափանցել էր միզապարկի լուսանցք և ներաճել միզապարկի պատի 2 / 3-ով՝ չընդգրկելով վերջինիս արտաքին շերտը: Գոյացության վրայի գերարյունային լորձաթաղանթի վրա կային երկու կապտավուն «աչքեր» : Իրականացվել է միզապարկի մասնահատում՝ ուռուցքի եզրերից 2 սմ հեռավորության վրա՝ ընդգրկելով պատի ողջ հաստությունը: Հյուսվածաբանական քննությամբ հաստատվել է միզապարկի էնդոմետրիոզը: Նշանակվել է էնդոմետրիոզի հորմոնային բուժում: Վիրահատությունից հետո ցավերը և մյուս գանգատները վերացել են: Զննվել է 2014 թվականի սեպտեմբերին (վիրահատությունից 4 տարի հետո), իրեն համարում է առողջ, մեզի ընդհանուր քննության, միզապարկի ուլտրաձայնային հետազոտության և ցիստոսկոպիայի ցուցանիշներն առանց շեղումների են, հսկողական ՄՌՇ-ի ժամանակ միզապարկում ուռուցքային հանգույցները բացակայում են:

Հիվանդ Լ., 42 տարեկան, հոսպիտալացվել է 15.03.1996թ.-ին աջակողմյան երիակամային խիթով: 1981թ.-ից տառապում է գենիտալ էնդոմետրիոզով, 1982 թվականին էնդոմետրիոզի կապակցությամբ իրականացվել է ձվարանի մասնահատում: 1979 թվականին հղիությունն ավարտվել է ծննդաբերությամբ, որից հետո առաջացել է երկրորդային անպտղություն: Երիկամային խիթը պաշարվել է աջ միզածորանի կատետերիզացմամբ: Հետազոտության ժամանակ պարզվեց աջ միզածորանի միջին երրորդականի արտաքինից ճնշում ինֆիլտրատով, աջից ուրետերոհիդրոնեֆրոզ: Աջից լյումբոտոմիայի ժամանակ հետորովայնամզային տարածությունում միզածորանի և զստային անոթների խաչման   մակարդակին և փոքր-ինչ վերև հայտնաբերվել են երկու պինդ և կլոր գոյացություններ 7 և 8 սմ տրամագծով, որոնք ճնշում էին միզածորանը: Կատարվել է գոյացությունների հատում առողջ հյուսվածքների սահմանում և ուրետերոլիզ: Մակրոսկոպիկ յուրաքանչյուր հեռացված գոյացություն ուներ կիստայի կառուցվածք պսևդոկապսուլայով՝ շոկոլադագույն խիտ պարունակությամբ: Հյուսվածաբանորեն ախտորոշվեց էնդոմետրիումային կիստա:  2005 թվականին մակրոհեմատուրիայի կապակցությամբ ամբուլատոր կատարված ցիստոսկոպիայի ժամանակ ախտորոշվել է միզապարկի քաղցկեղ: Դաշտանից առաջ հոսպիտալային ցիստոսկոպիայի ժամանակ միզապարկի հետին պատին հայտնաբերվեց  լուսանցք արտափքված գերարյունային և մանր կապտավուն կիստաներով 1 սմ տրամագծով հատված: Կատարվել է տրանսուրետրալ մասնահատում: Հյուսվածաբանական հետազոտությամբ ախտորոշվեց միզապարկի էնդոմետրիոզ: Հետագայում հիվանդը էնդոմետրիոզի կապակցությամբ ստացել է հորմոնային բուժում: 2009 և 2013 թթ.-ին ցիստոսկոպիայով և ՄՌՇ հետազոտությամբ միզապարկի և միզուղիների ախտաբանություն չի հայտնաբերվել:

Հիվանդ Բ., 38 տարեկան, հոսպիտալացվել է 01.11.2014 թ.-ին՝ գանգատվելով 5 տարվա ընթացքում դաշտանի ժամանակ հաճախացած ցավոտ միզարձակումից և հիպոգաստրալ շրջանում առաջացող ուժգին ցավերից:  Միջդաշտանային շրջանում իրեն առողջ է զգում: Ամբուլատոր իրականացված ցիստոսկոպիայի ժամանակ միզապարկում հայտնաբերվեց անսովոր տեսքով, մակերեսին մուգ կարմիր կիստաներով ուռուցք: Ախտորոշվեց միզապարկի քաղցկեղ:  Անամնեզում նշում է առատ և շատ ցավոտ դաշտան 13 տարեկանից, 6 օր տևողությամբ՝ 28 օր ընդմիջումով:   Ամուսնացած չէ: Սեռական կյանքով ապրում է 20 տարեկանից, սակայն հղիություններ չի ունեցել: Գինեկոլոգի մոտ զննվում է անկանոն, անպտղության կապակցությամբ չի հետազոտվել և չի բուժվել: Մեզի քննությամբ՝ տեսադաշտում 0-1 լեյկոցիտներ: Մեզի ցանքս՝ բակտերիալ ֆլորայի աճ չի գրանցվել: Մեզի նստվածքի եռակի բջջաբանական հետազոտությամբ ատիպիկ և քաղցկեղային բջիջներ չեն հայտնաբերվել: Ընդհանուր (շրջադիտարկային) և էքսկրետոր ուրոգրաֆիան ցույց տվեց, որ երիկամների բաժակ-ավազանային համակարգի և զույգ միզածորանների լայնացում չկա: Ցիստոգրամմա. միզապարկի լուսանցքում հետին պատին երևում է մեծ չափերի քաղցկեղին բնորոշ ուռուցքային հանգույց՝ անհավասար, մանր ատամնավոր սահմաններով: 05.11.2004 թ.-ին (դաշտանից 6 օր առաջ) կատարված ցիստոսկոպիայով հայտնաբերվեց՝ միջմիզածորանային ծալքից զգալիորեն վերև՝ միզապարկի հետին պատին տեղակայված լայն հիմքով, մեծ չափերի ուռուցքաձև գոյացություն: Ուռուցքային հանգույցի մակերեսը բոսորագույն է՝ ծածկված մանր կապտավուն կիստոզ գոյացություններով: Միզածորանները տեղակայված են սովորական և գտնվում են ուռուցքային հանգույցից մեծ հեռավորության վրա: Միզապարկի ՈւՁՀ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է 4,0 սմ ուռուցքաձև էխո-դրական,  ոչ հոմոգեն գոյացություն, միզապարկի հետին պատը հաստացած է մինչև 9 մմ   (նկար 1):

09.11.2004թ.-ին ցայլոսկրի և պորտի միջև միջին կտրվածքով բացվել է միզապարկը: Միզապարկի հետին պատին միջին գծով հայտնաբերվել է 4,0×3,0×2,5 սմ չափերի գոյացություն՝ տեղակայված միջմիզածորանային ծալքից զգալի վերև:  Ուռուցքն ունի լայն հիմքով հանգույցի ձև, պինդ կազմություն, կարմիր անհարթ մակերևույթ՝ ծածկված մանր կիստաներով՝ կապտակարմրավուն պարունակությամբ: Արտաքնապես ուռուցքն ունի էնդոմետրիումին բնորոշ տեսք: Բացվել է որովայնամիզը և իրականացվել է որովայնի խոռոչի ռեվիզիա:  Փոքր-ինչ մեծացած արգանդը առաջային մակերեսով թույլ կպած է միզապարկի հետին պատին:  Վզիկի շրջանում արգանդը կիպ մոտենում է ուղիղ աղուն, այդ շրջանում պալպատոր շոշափվում է   2×2×2 սմ չափերով ուռուցքաձև հանգույց: Ձվարաններն ու փողերն առանց շեղումների են: Արգանդի առաջային մակերևույթը հարաբերականորեն ազատ անջատված է միզապարկի հետին պատից: Վերջինս մոբիլիզացված է մինչև հեշտոցի առաջային պատը: Պարզվեց, որ միզապարկի ուռուցքը ողջ պատով չի ներաճել, վերջինիս արտաքին մակերեսը հարթ է՝ առանց էնդոմետրիոզային փոփոխությունների: Միզածորանների կատետերիզացումից հետո արգանդի հետին մակերեսի հատվածը և ռետրոցերվիկալ կարծր էնդոմետրիումային հանգույցը սուր ճանապարհով անջատվել են ուղիղ աղու առաջային պատից: Վերջինիս ամբողջականությունը չի խախտվել, աղիների վրա էնդոմետրիոզի նշանները բացակայել են:  Կատարվել է արգանդի էքստիրպացիա՝ փողերի հետ միասին: Որովայնի խոռոչի մանրամասն ռեվիզիայի ժամանակ էնդոմետրիոզի այլ օջախներ չեն հայտնաբերվել:  Իրականացվել է միզապարկի մասնահատում՝ ուռուցքի եզրերից բոլոր ուղղություններով 3 սմ հեռավորության վրա: Միզապարկի դեֆեկտը կարվել է պոլիսորբի 3/0 թելով: Միզապարկը դրենավորվել է վերցայլքային կատետրով:

Միզապարկի ուռուցքի հյուսվածաբանական հետազոտությամբ միզապարկի պատի հաստության (լորձաթաղանթից մինչև խոր մկանային շերտ) 2 / 3-ում հայտնաբերվել են գեղձային կրիպտաների կղզյակներ՝ ծածկված պրիզմայաձև էպիթելով և շրջապատված խիտ խոշոր բջջային հիմնական նյութով (նկ. 2–5): Կրիպտաների մի մասը կիստոզ փոխակերպված է: Միզապարկի էնդոմետրիումային ուռուցքը չի ընդգրկում միզապարկի պատի հաստության արտաքին մասը: Հյուսվածաբանորեն արգանդի պատի մկանային թաղանթում հայտնաբերվել են էնդոմետրիոզի բազմաթիվ օջախներ ( արգանդի ֆիբրոմիոման բացակայում էր), ռետրոցերվիկալ հանգույցն ուներ էնդոմետրիոզին բնորոշ կառուցվածք: Վերջնական ախտորոշվել է. «Էնդոմետրիումային հիվանդություն. գենիտալ էնդոմետրիոզ՝ արգանդի (ադենոմիոզ) և ռետրոցերվիկալ շրջանի ախտահարմամբ, էքստրագենիտալ էնդոմետրիոզ՝ միզապարկի ախտահարմամբ»: Հետվիրահատական շրջանը հարթ է անցել: Վերքի լավացումը տեղի է ունեցել առաջնային ձգումով: Դուրս է գրվել բավարար վիճակում՝   24.11.2004թվականին: Հետագայում ամբուլատոր նշանակվել է դանազոլի 6-ամսյա կուրս: Կլինիկայում հետազոտվել է վիրահատությունից 17 ամիս հետո (2006 թվականի ապրիլին), առողջ է:

Գրականության տվյալների վերլուծություն և քննարկում

Միզապարկի էնդոմետրիոզի սեփական 3 դիտարկումների և գրականության մեջ նկարագրված 384 դեպքերի վերլուծության հիման վրա, ինչպես նաև հաշվի առնելով հայրենական և արտասահամանյան հեղինակների կարծիքը [5–40]՝ դիտարկենք միզապարկի էնդոմետրիոզի կլինիկայի, ախտորոշման, քաղցկեղի հետ տարբերակիչ ախտորոշման և բուժման հարցերը: Միզապարկի էնդոմետրիոզին բնորոշ ախտանիշներն են ծանրության և ցավի զգացումը որովայնի ստորին հատվածում, փոքր կոնքի խորքում, հաճախացած ցավոտ միզարձակումը և հեմատուրիան դաշտանից առաջ և դաշտանի ընթացքում [6, 17, 19, 29]: Որոշ հեղինակների կարծիքով էնդոմետրիոզի ախտանիշները սպեցիֆիկ չեն և նրանց արտահայտվածությունը պայմանավորված է էնդոմետրիումային ինֆիլտրատի տեղակայումով և չափով [23, 32, 33]: C. V. Comiter տվյալներով 30 % դեպքերում հիվանդությունն ընթանում է անախտանիշ և հայտնաբերվում է պատահաբար միզապարկի և փոքր կոնքի ՄՌՇ, ՀՇ կամ ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ [31]: Ա.Մ.Խաչատրյանը և համահեղինակները հիվանդության ախտանիշները դիտարկել են միզապարկի էնդոմետրիոզով 17 հիվանդից միայն 8-ի մոտ, մնացած հիվանդների մոտ հիվանդությունն ընթացել է լատենտ և հայտնաբերվել է փոքր կոնքի ՄՌՇ-ի ժամանակ, որն իրականացվել է գենիտալ էնդոմետրիոզի կապակցությամբ [5]: Ցիկլիկ մակրոհեմատուրիա դիտվել է հիվանդներից  22– 70 %- մոտ [12, 25, 26, 29]:

Վ.Պ. Բասկակովը և համահեղինակները համարում են, որ մակրոհեմատուրիան առաջանում է այն դեպքերում, երբ էնդոմետրիումային ուռուցքը միզապարկի պատի հաստությունից ներաճում է միզապարկի լուսանցք՝ բերելով լորձաթաղանթի դեստրուկցիայի [26]: Երբեմն մեզի քննությունը լիովին նորմալ է լինում [5, 30]: Ցիկլիկ մակրոհեմատուրիան (մեզի մեջ արյան հայտնվելը դաշտանից առաջ և դաշտանի ընթացքում) միզապարկի էնդոմետրիոզին պաթոգնոմոնիկ ախտանիշ է [26, 29]: Միզապարկի քաղցկեղի ժամանակ մակրոհեմատուրիան երբեք  դաշտանի  հետ կապված ցիկլիկ բնույթ չի ունենում, առաջանում է հիվանդության վաղ շրջանում, այն դեպքում, երբ ցավերը և դիզուրիան հայտնաբերվում են ուշ և հիմնականում բարձիթողի դեպքերում:  Միզապարկի էնդոմետրիոզը, որպես կանոն, ունի կարծր ուռուցքային հանգույցի  տեսք և այդ պատճառով հաճախ շփոթում են քաղցկեղի հետ:  Ա.Մ. Խաչատրյանի և համահեղինակների տվյալների համաձայն ՈւՁՀ-ն ինֆորմատիվ է եղել 14 հիվանդից ընդամենը 4-ի համար [5], ընդ որում հանգույցի էթիոլոգիան (էնդոմետրիոզ թե քաղցկեղ) հնարավոր չի եղել պարզել:  ՄՌՇ-ն միզապարկի էնդոմետրիոզի ախտորոշման առավել ինֆորմատիվ եղանակ է [34–38]: Ա.Մ. Խաչատրյանի և համահեղինակների տվյալների համաձայն միզապարկի էնդոմետրիոզի ժամանակ ՄՌՇ ինֆորմատիվությունը կազմել է 82 %, այդ թվում 6 հիվանդի մոտ միզապարկի պատում հաջողվել է ախտորոշել էնդոմետրիումային ինֆիլտրատներ ( 1 սմ-ից մեծ չափերով) [5]:

Մի շարք հեղինակների կարծիքով, պրոցեսի մեջ միզուղիների ընդգրկման վաղ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է գենիտալ էնդոմետրիոզով բոլոր հիվանդների հետազոտման պլանի մեջ ներառել փոքր կոնքի ՄՌՇ-ն [5, 35]: Միզապարկի պատում հեշտությամբ հայտնաբերելով ուռուցքանման ինֆիլտրատներ՝ այնուամենայնիվ ՄՌՇ-ն թույլ չի տալիս հուսալի ձևով տարբերակել այդ գոյացության ծագումը (էնդոմետրիոզ թե քաղցկեղ) [34, 35, 38]: Ներկայումս միզապարկի քաղցկեղը և էնդոմետրիոզը ցիստոգրաֆիայի, ՈւՁՀ-ի, ՀՇ և ՄՌՇ-ի միջոցով տարբերակել շատ դժվար է և հաճախ՝ անհնար [34–38]: Տարբերակիչ ախտորոշման հիմնական եղանակը հանդիսանում է ցիստոսկոպիան [9, 21, 26]: Ցիստոսկոպիկ պատկերը տատանվում է՝ պայմանավորված հորմոնային տեղաշարժերի փուլով, էնդոմետրիոզի չափերով և միզապարկի պատի մեջ ներաճման խորությամբ: Սովորաբար միզապարկի հետին պատին, հատակին կամ Լյետոյի եռանկյան շրջանում հայտնաբերվում է լայն հիմքով ուռուցք, որի վերին շերտերում տեսանելի են ոչ մեծ (2-5 մմ) կիստոզ գոյացություններ: Կիստաների գույնը տարբեր է լինում՝ կարմրակապտավուն, մանուշակագույն, երկնագույն, մուգ կարմիր կամ նույնիսկ՝ սև [5, 9, 10, 15, 18, 21, 26]: Միզապարկի լորձաթաղանթը այդ շրջանում այտուցված է, գերարյունային: Հազվադեպ դիտվում է պոլիպանման աճ՝ հիշեցնելով պապիլոման:

Դաշտանի ժամանակ կիստաները չափերով մեծանում են, լցվում արյունով՝ ձեռք բերելով մուգ կարմիր գույն, հազվադեպ նույնիսկ հաջողվում է տեսնել կիստաներից դաշտանային արյան արտազատումը: Էնդոմետրիոզի դեպքում դաշտանի ժամանակ ցիստոսկոպիան դժվարացած է, քանի որ անհրաժեշտ քանակությամբ հեղուկների ներմուծումը հիվանդի մոտ առաջացնում է տհաճ զգացողություններ և ցավ:  Դաշտանի ավարտին կիստոզ կամ պոլիպանման գոյացությունները աստիճանաբար գունատվում են և դառնում քիչ նկատելի, նվազում է լորձաթաղանթի այտուցվածությունը [18, 21,26]: Խորհուրդ է տրվում հետևել ցիստոսկոպիկ պատկերին դինամիկայում դաշտանային ցիկլի ընթացքում ՝ ինչպես միջդաշտանային շրջանում, այնպես էլ անմիջապես դաշտանի ժամանակ [26]:

Ախտորոշման լրացուցիչ արժեքավոր եղանակ է հանդիսանում լապարոսկոպիան [5, 32, 36], որը հնարավորություն է տալիս տեղեկանալ արգանդի, ձվարանների վիճակի մասին, հայտնաբերել միզապարկի արտաքին շերտի էնդոմետրիումային ուռուցքը, ինչպես նաև որովայնի խոռոչում էնդոմետրիոզի օջախները: Ուրետերոպիելոսկոպիայի ժամանակ ախտորոշվում են էնդոմետրիոզի օջախները միզածորանում, որոնք կարող են համակցվել միզապարկի ախտահարման հետ [5, 39]: Ըստ մեր փորձի և գրականության տվյալների [8, 12, 18, 20, 27]՝ միզապարկի էնդոմետրիոզը, որպես կանոն, վիրահատում են ոչ թե գինեկոլոգները, այլ օնկոուրոլոգները և ուրոլոգները: Չէ որ շատերը վիրահատության գնում են միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ [9, 15, 20, 31]: Սակայն լինում են դեպքեր, երբ ախտորոշվում է էնդոմետրիոզ, իսկ վիրահատության ժամանակ հայտնաբերվում է միզապարկի քաղցկեղ [29]: Այդ պատճառով օնկոուրոլոգները պետք է լավ իմանան միզապարկի և միզուղիների էնդոմետրիոզի վիրահատական բուժման հարցերը:  Մինչև հիմա խիստ վիճելի է, թե միզապարկի էնդոմետրիոզի ժամանակ որ վիրահատությունն է նախընտրելի՝ տրանսուրետրալ, թե բաց տրանսվեզիկուլյար մասնահատումը:  Տրանսուրետրալ մասնահատման առավելությունը քիչ ինվազիվությունն ու արագությունն է: Այդ պատճառով շատերը հետևում են J. Iwano և G. Ewing խորհուրդներին ՝ իրականացնելով հենց տրանսուրետրալ մասնահատում [40]:

Սակայն գինեկոլոգիական փորձից հայտնի է, որ էլեկտրովիրաբուժական միջամտությունը և էնդոմետրիոզի ոչ արմատական հեռացումը, որպես կանոն բերում է նրա ավելի արտահայտված աճի [29]: Էնդոմետրիոզի՝ այդ թվում միզապարկային տեղակայման էնդոմետրիոզի բնորոշ առանձնահատկություններից մեկը նրա շուրջ կապսուլայի բացակայությունն է [6, 26]: Բացի լավ արտահայտված և էնդոմետրիոզի տեսանելի օջախներից , շրջակա հյուսվածքներում կարող են գտնվել ոչ մեծ էնդոմետրիումային հատվածներ՝ թույլ արտահայտված ցիկլիկ փոխակերպումներով: Էնդոմետրիոզի օջախների ոչ արմատական հեռացման դեպքում հենց նշված հատվածներից է տեղի ունենում կրկնվող աճ [13, 26]:  Միզապարկի լուսանցք թափանցում է էնդոմետրիումային հանգույցի միայն մի մասը, մեծ մասը խորը ինֆիլտրացվում է պատի մեջ կամ ներաճում է ողջ հաստության մեջ: Տրանսուրետրալ մասնահատման ժամանակ անհնար է գնահատել միզապարկի պատի ախտահարման խորությունը, ինչն էլ այս միջամտության ժամանակ հաճախ բերում է թափածակումների առաջացման  [7]: Միավորելով գրականության տվյալները՝ կարելի է եզրակացնել, որ տրանսուրետրալ մասնահատումը ցուցված է էնդոմետրիումային ինֆիլտրատի 1,0-1,5 սմ չափերի և լորձաթաղանթից մինչև մկանային շերտի միջին հատված տարածման դեպքում:  Միզապարկի մեկուսացված էնդոմետրիոզ հազվադեպ է հանդիպում, գերակշռում են համակցված դեպքերը և տարածված էնդոմետրիոզը՝ միզապարկի երկրորդային ախտահարմամբ [5, 6]: Տրանսուրետրալ եղանակը թույլ չի տալիս պատկերացում կազմել պրոցեսի իրական տարածվածության մասին և չի օգնում հիվանդների հետագա բուժման տակտիկան ընտրելու հարցում [26]: Բաց վիրահատությունը հնարավորություն է տալիս կատարել միզապարկի «թափանցող» մասնահատում. ավելի արմատական հեռացնել էնդոմետրիոզի միզապարկային օջախը, ինչպես նաև իրականացնել փոքր կոնքի և որովայնի խոռոչի օրգանների ռեվիզիա, ցուցումների դեպքում միջամտություններ իրականացնել արգանդի, ձվարանների և այլ ախտահարված օրգանների վրա:

Վերջերս տարածում է գտել էնդոմետրիոզի օջախների լապարասկոպիկ հեռացման մինի-ինվազիվ հեռանկարային մեթոդը [5, 24, 32]: Այն առանձնահատուկ նշանակություն ունի համակցված էնդոմետրիոզի ժամանակ, երբ բացի միզապարկի էնդոմետրիոզից, ախտորոշվում են սեռական օրգանների, աղիների տարբեր հատվածների, որովայնամզի առպատային թերթիկի, փոքր կոնքի պատերի, հետորովայնամզային տարածության ախտահարումներ [5]: Լապարասկոպիկ եղանակը ցուցված է միզապարկի արտաքին էնդոմետրիոզի ժամանակ, երբ էնդոմետրիումային հանգույցը տեղակայված է միզապարկի պատի արտաքին շերտում կամ միզապարկի պատին անցնում է անմիջապես արգանդի մակերևույթից [32]: Վիրահատական բուժման մյուս կարևոր հարցը վերաբերվում է վիրահատության ժամկետներին: Մենք վիրահատությունն իրականացրել ենք հերթական դաշտանից երկու օր առաջ:  Վիրահատական միջամտության իրականացումը անմիջապես դաշտանից առաջ կամ նույնիսկ դաշտանի ընթացքում թույլ է տալիս ավել հստակ որոշել ապտահարման հատվածը և ավելի արմատական հեռացնել միզապարկի էնդոմետրիոզային օջախը [14, 18]: Սակայն այս դեպքում վիրահատությունն ընթանում է տեխնիկապես բարդ պայմաններում՝ հյուսվածքների բարձր արյունահոսելիության պայմաններում: Այդ պատճառով որոշ հեղինակներ հրաժարվել են իրենց նախկին մոտեցումից, որի համաձայն հիվանդը վիրահատվում էր դաշտանից անմիջապես առաջ, և համարում են, որ ավելի նպատակահարմար է էնդոմետրիոզի հեռացումն իրականացնել դաշատանի ավարտից հետո [20, 26, 29]: Դիտարկումները ցույց տվեցին, որ էնդոմետրիոզով պայմանավորված հյուսվածքների փոփոխությունները հնարավոր է հայտնաբերել ոչ միայն դաշտանից անմիջապես առաջ, այլ նաև հետո: Լավագույն ժամկետը հանդիսանում է դաշտանի ավարտից հետո 2-4-րդ օրը:

Եզրակացություն

Միզապարկի էնդոմետրիոզի տարածվածությունն աճում է: Այն հաճախ ընթանում է միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ (մակրոհեմատուրիա, ցավեր որովայնի ստորին հատվածում, ՄՌՇ և ՈՒՁՀ տվյալներով միզապարկի պատում ծավալային ուռուցքանման գոյացություն):  Միզապարկի էնդոմետրիոզի և քաղցկեղի միջև տարբերակիչ ախտորոշման մեջ կարևոր նշանակություն ունի մակրոհեմատուրիայի ցիկլիկ բնույթը, դաշտանից անմիջապես առաջ կամ ընթացքում կատարված ցիստոսկոպիայով տիպիկ էնդոմետրիումային ուռուցքաձև գոյացության հայտնաբերումը:  Միզապարկի բաց մասնահատումը նախընտրելի է տրանսուրետրալ մասնահատումից, վերջինս պետք է իրականացվի միայն էնդոմետրիումային գոյացության մինչև 1,5 սմ չափերի և լորձաթաղանթից մինչև մկանային շերտի միջին մասը տարածվածության դեպքում:   Եթե էնդոմետրիումային իմպլանտը տեղակայված է միզապարկի պատի արտաքին շերտերում, նպատակահարմար է կիրառել մինի-ինվազիվ լապարասկոպիկ եղանակը:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ